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一、

工程概況

項(xiàng)目名稱(chēng)

沈海高速沿線環(huán)境整治***鎮(zhèn)立面改造工程項(xiàng)目（第二標(biāo)段）

建設(shè)單位

***

施工單位

***

監(jiān)理單位

***

設(shè)計(jì)單位

***

合同造價(jià)***n>

二、

設(shè)計(jì)變更申請(qǐng)

1、擬設(shè)計(jì)變更類(lèi)別

增加造價(jià)***以下（√），或增加造價(jià)***及以下（ ）

2、擬設(shè)計(jì)變更理由

1.因自然災(zāi)害等不可抗力造成項(xiàng)目條件發(fā)生重大變化的；（ ）

2.因資源、水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、考古及調(diào)查、勘察等情況有重大變化，需要調(diào)整建設(shè)方案的；（ ）

3.原設(shè)計(jì)圖紙存在缺陷或錯(cuò)誤，無(wú)法保證施工質(zhì)量和安全的。（ ）

4.上級(jí)主管部門(mén)或監(jiān)管部門(mén)檢查、領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研視察提出要求的，或各級(jí)政府文件或紀(jì)要等作出要求的。（√）

3、擬設(shè)計(jì)變更內(nèi)容

1、取消10#、16#、17#、18#、19#這***樓的立面改造施工

2、增加20#樓的立面改造施工

4、預(yù)估的造價(jià)***pan>

變更及簽證： 增項(xiàng)：***元甩項(xiàng)：-5***元

合計(jì)：-5***元（下浮后為-4***元，占合同比例-21.96%）

5、其他附件材料

1、工程聯(lián)系單2、工程簽證單3、施工圖4、變更造價(jià)***span>

6、項(xiàng)目建設(shè)及參建單位***

項(xiàng)目建設(shè)單位：（公章）

年 月 日

項(xiàng)目施工單位：（公章）

年 月 日

項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位：（公章）

年 月 日

項(xiàng)目監(jiān)理單位：（公章）

年 月 日

三、

備案部門(mén)意見(jiàn)

項(xiàng)目主管單位：（公章）

年 月 日

項(xiàng)目建設(shè)行政監(jiān)督部門(mén)：（公章）

年 月 日