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1.報(bào)名表

項(xiàng)目名稱：廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科智慧病房移動(dòng)護(hù)理車采購(gòu)項(xiàng)目

日期：年月日單位***

2.資格性文件

2.1 廉潔承諾書

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（***市***區(qū)婦幼保健院）：

為保證項(xiàng)目的廉潔性，防止發(fā)生各種違法、違紀(jì)案件和不良行為，***鄭重承諾如下：

1.遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法辦理項(xiàng)目業(yè)務(wù)，保證不搞違法亂紀(jì)活動(dòng)，自覺(jué)接受執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門的監(jiān)督檢查。

2.在項(xiàng)目調(diào)研和采購(gòu)活動(dòng)中，保證不以任何形式給予回扣等商業(yè)賄賂。

3.在業(yè)務(wù)交往中，保證不贈(zèng)送各種禮金、有價(jià)***物品，不給貴方人員報(bào)銷應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。

4.維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保證不以宴請(qǐng)、高消費(fèi)娛樂(lè)等手段影響醫(yī)院的項(xiàng)目選擇權(quán)。

5.如因突發(fā)事件等的需要，***向醫(yī)療機(jī)構(gòu)***，保證嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)捐贈(zèng)法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

以上承諾如有違反，***愿意接受記入不良行為數(shù)據(jù)庫(kù)等處理，以及執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門的其他處理。

承諾單位（蓋章）：

授權(quán)代表（簽字）：

年月日

2.2 法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書及授權(quán)委托書

（1）法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（***市***區(qū)婦幼保健院）：

同志，***職務(wù)，為法定代表人，特此證明。

法定代表人簽字（蓋章）：法人聯(lián)系電話（手機(jī)）：

公司名稱（單位***）：

公司主營(yíng)：

公司兼營(yíng)：

簽發(fā)日期：

說(shuō)明：1.法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的主要行政負(fù)責(zé)人。

2.內(nèi)容必須填寫真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。

3.此證明書將作為合同不可分割的組成部分。

（2）法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（***市***區(qū)婦幼保健院）：

茲授權(quán)同志，為我方參與本項(xiàng)目調(diào)研及辦理其他事務(wù)代理人，其權(quán)限是：***參與上述調(diào)研項(xiàng)目的全部響應(yīng)，負(fù)責(zé)提供與簽署確認(rèn)一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補(bǔ)充承諾等。

***（單位***）：

法定代表人簽字（蓋章）：

授權(quán)代理人：職務(wù)：聯(lián)系電話（手機(jī)）：

有效期限：至年月日簽發(fā)日期：

說(shuō)明：1.內(nèi)容必須填寫真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。

2.此證明書將作為合同不可分割的組成部分。

3.供應(yīng)商簽字代表為法定代表人，則本表不適用。

2.3營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本等證件或多證合一證件的復(fù)印件（加蓋公章）

2.4原廠關(guān)于本項(xiàng)目的供貨承諾函或其他原廠供貨證明

2.4調(diào)研活動(dòng)信用記錄自查承諾函及相關(guān)網(wǎng)頁(yè)證明

信用記錄自查承諾函

采購(gòu)人：

關(guān)于本企業(yè)信用情況，經(jīng)對(duì)

1、“信用中國(guó)”網(wǎng)站（www***）中企業(yè)信用信息、

2、“國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”（www***）信息查詢、

3、“政府采購(gòu)網(wǎng)”（ www***）政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為等查詢結(jié)果，

截至規(guī)定的響應(yīng)截止時(shí)間***，我司沒(méi)有被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單及其他不符合規(guī)定條件的供應(yīng)商名單中，同時(shí)提供信用記錄查詢結(jié)果的打印頁(yè)面(具體詳見(jiàn)后附網(wǎng)頁(yè)打印)。特此承諾！

供應(yīng)商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字：

供應(yīng)商名稱（加蓋公章）：

日期：年月日

備注：

1.網(wǎng)上信用記錄截圖須打印并蓋公章。

2.采購(gòu)人將對(duì)文件內(nèi)容及網(wǎng)頁(yè)證明的真實(shí)性和有效性進(jìn)行審查、驗(yàn)證，如有造假或情況不一致，將導(dǎo)致報(bào)價(jià)***span>

各網(wǎng)站信用記錄查詢截圖（蓋公章）

1、“信用中國(guó)”網(wǎng)站（www***）

2、“國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”（www***）

3、“政府采購(gòu)網(wǎng)”（ www***）

2.5需要提供的其他證明資料（加蓋公章）