***10月24日12時35分左右，***在建項目發(fā)生一起溝槽土方邊坡坍塌的安全事故，事故致使1人輕微傷，1人死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，***10月25日，經(jīng)***區(qū)管委會批準成立了由國土規(guī)劃建設(shè)局、安監(jiān)局、蠟燭山派出所、辦公室、紀檢監(jiān)察室、黨群部、***在建項目“1024”坍塌事故調(diào)查組，全面負責事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位***?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況及事故相關(guān)單位

（1）項目名稱：40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目，施工許可證號：GXSG***22020,于2019年9月開工, 事故發(fā)生前處于該項目附屬工程施工階段，事故發(fā)生在該項目4號***路循環(huán)***道安裝施工現(xiàn)場。該工程分***道溝槽開挖，屬于危險性較大分部工程，溝槽長41.6米，寬10.5米，深4.8米。管道安裝位于開挖后的溝槽底部，兩根循環(huán)水管直徑分別為1.5米、1米。

（2）建設(shè)單位：***，成立于******月***日，注冊地址******市高新技術(shù)***區(qū)***路99號，統(tǒng)一社會信用代碼：***MA2TJBYJ22，法定代表人：王振宇，項目負責人：董樹生，現(xiàn)場負責人：余謨貞。

（3）監(jiān)理單位：***，成立于2008年1月4日，注冊地位于***市***區(qū)***路116號505室，工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號***e=“ 12pt;“>E***1，統(tǒng)一社會信用代碼：***MA3CL8KQXL，法定代表人為李匯津?？偙O(jiān)：吳會民，監(jiān)理從業(yè)資格證書號0***。

（4）管道溝槽施工單位：***，成立于1997年***月16日，注冊地址******省***市華***路62號，承包資質(zhì)證書編號***e=“ 12pt;“>D***9，統(tǒng)一社會信用代碼：***X3，安全生產(chǎn)許可證書編號***1889-2-1，法人：韓成國，總經(jīng)理：韓可順，項目經(jīng)理：丁邦進，相關(guān)證書號：皖2***199（二級建造師資格證），皖建安B（2009）0014631現(xiàn)場負責人：趙齊力，項目安全員：焦俊群，證書號皖建安C（2010）0065784。

（5）管道安裝施工單位：***，負責***路地下循環(huán)水管徑1.5m管道的安裝工程，成立于2005年6月3***日。注冊地址******省***市***路南一巷2號，承包資質(zhì)證書編號***e=“ 12pt;“>D***5，統(tǒng)一社會信用代碼：***XY，安全生產(chǎn)許可證書編號***2184-2-1，法人：崔明流，電話：1***25，項目經(jīng)理：錢小次，相關(guān)證書號：皖2***513，皖建安B（2010）0053354，現(xiàn)場負責人：盛玉明。

（6）管道安裝施工單位：***，負責***路地下循環(huán)水管徑1.1m管道的安裝工程，成立于******月***日。注冊地址***：***省***市***市儀陽工***區(qū)，資質(zhì)證書編號***0（專業(yè)承包資質(zhì)），特種設(shè)備（壓***道）安裝改造修理許可證編號***用代碼：***M，安全生產(chǎn)許可證書編號***0865-01，法人：李軍英，現(xiàn)場負責人：何俊 。

（二）事故地點***

***在建項目（***區(qū)***路99號），項目***路地下循環(huán)***道安裝施工現(xiàn)場。

（三）傷亡情況

死亡1人，輕傷1人。死者：儲懷玉，男，40歲，身份證***801213****，管道安裝焊接工人，***省***市潛山縣***鎮(zhèn)天明村***鎮(zhèn)14號。傷者：汪芳明，男，49歲，身份證***730129****，***省***市***鎮(zhèn)人，管道安裝輔助工人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過，搶救情況

******月***日上午，***、***先后使用挖機將管徑1.1m和 1.5m管道放置溝槽內(nèi)。

10月24日上午12時20分左右，***4名安裝人員汪芳明、儲懷玉、唐義國、夏義勇，進入項目***路地下循環(huán)***道安裝施工現(xiàn)場。4人共同從事***道安裝。

12時30分左右，唐義國站于溝槽上方坑邊西側(cè)檢查焊機電流、夏義勇站***道上方檢查焊縫，汪芳明、儲懷玉***道與溝槽南側(cè)邊坡之間作業(yè)面處，作業(yè)面距***道路高差約4.5米，正準備進***道內(nèi)實施焊接安裝工作，溝槽南側(cè)邊坡突然發(fā)生坍塌，汪芳明遭受坍落土方埋沒，儲懷玉躲避時遭受坍落土塊撞擊并擠壓***道豁口。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，儲懷玉經(jīng)救護人員現(xiàn)場確認死亡，確認死亡時間***10月24日中午12時50分。輕微傷者汪芳明在第二人民醫(yī)院留院治療。

（二）善后處理情況

輕微傷者汪芳明截至目前尚未出院，情況穩(wěn)定。***11月***日涉事相關(guān)單位***，并在***11月***日一次賠償?shù)轿?。儲懷玉遺體于***11月3日在安慶殯儀館火化。目前，死者家屬情緒穩(wěn)定，無社會不穩(wěn)定因素。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

***未按照危大工程相關(guān)規(guī)定和相關(guān)規(guī)范、標準進行溝槽施工，溝槽兩側(cè)坑壁近乎直立，未采取任何支護措施，加上未對坑頂荷載進行控制，挖土機沿坑邊作業(yè)，導(dǎo)致溝槽南側(cè)土層發(fā)生局部楔形剪切破壞，造成坑壁坍塌的土體將儲懷玉撞擊并擠壓***道豁口和將汪芳明局部掩埋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）***，***道工程涉及的溝槽開挖***道安裝分別發(fā)包給三個施工單位，未嚴格落實安全生產(chǎn)責任。未指定施工總包單位，未***道工程的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未***道工程進行安全督查，未及時制止違章作業(yè)行為。未按危大工程規(guī)定向施工單位***，未委托第三方對溝槽進行監(jiān)測，未要求溝槽施工單位***，且在與監(jiān)理單位***，未要求監(jiān)理單位***。

（2）***未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全生產(chǎn)意識淡薄，未嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工程施工規(guī)范標準和危大工程管理規(guī)定，未報送制定危大工程專項施工方案，施工現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督缺位，施工過程中安全技術(shù)措施和事故防范工作不落實，未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

（3）***對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，未對溝槽進行檢查驗收，安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查措施落實不到位，致使作業(yè)人員違章、冒險作業(yè)。

（4）***出借資質(zhì)，未開展工程監(jiān)理工作。

（5）行業(yè)主管部門高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)***區(qū)國土規(guī)劃建設(shè)局安全監(jiān)管力量薄弱，無質(zhì)量安全監(jiān)管常設(shè)機構(gòu)，對泰恒化工在建項目全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對溝槽開挖、管道施工等違規(guī)建設(shè)問題監(jiān)督不力。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：***在建項目“10.24”坍塌事故是由于建設(shè)施工管理混亂、違規(guī)施工、冒險作業(yè)而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及有關(guān)責任單位***

（一）對有關(guān)事故責任人的責任認定及處理建議

1.王振宇，***法定代表人，認真貫徹國家安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責任不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條管理規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予上一年年收入百分之三十的罰款。

2.董樹生，***40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目負責人。未認真履行安全管理職責，安全管理流于形式，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患組織排查不力，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

3.余謨貞，***40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程現(xiàn)場負責人，未認真履行安全管理職責，安全管理流于形式，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患組織排查不力，未及時制止施工單位***，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

4. 李匯津 ，***法定代表人。未認真落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)政策，***監(jiān)理工作領(lǐng)導(dǎo)不力，***40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程未進行實質(zhì)性現(xiàn)場監(jiān)理，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條管理規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予上一年年收入百分之三十的罰款。

5.吳會民，***負責人。***40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程開展實質(zhì)性監(jiān)理，未履行監(jiān)理職責，對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

6.韓可順，***法定代表人，未認真履行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條管理規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予上一年年收入百分之三十的罰款。

7.丁邦進，***在40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目***路地下循環(huán)***道安裝施工溝槽開挖的項目負責人，未嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工程施工規(guī)范標準和危大工程管理規(guī)定進行溝槽施工，對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

8.趙齊力，***在40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目***路地下循環(huán)***道安裝施工溝槽開挖現(xiàn)場負責人，未嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工程施工規(guī)范標準和危大工程管理規(guī)定進行溝槽施工，對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

9.焦俊群，***在40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目***路地下循環(huán)***道安裝施工溝槽開挖的安全負責人，未履行施工現(xiàn)場安全監(jiān)管職責，未制止現(xiàn)場違規(guī)施工行為，未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

10.崔明流，***法定代表人，未認真履行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條管理規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予上一年年收入百分之三十的罰款。

11.錢小次，***在40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目***路地下循環(huán)***道安裝的項目負責人，未對現(xiàn)場施工人員落實安全教育工作，未對溝槽進行檢查驗收，安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查措施落實不到位，依對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

12.盛玉明，***在40萬噸/年烷烴脫氫及原料配套工程項目***路地下循環(huán)***道安裝的現(xiàn)場技術(shù)負責人，未對溝槽進行檢查驗收，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查措施落實不到位，對事故發(fā)生負有重要管理責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條管理規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

（二）對事故有關(guān)責任單位***

1.***，未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，***道工程涉及的溝槽開挖***道安裝分別發(fā)包給兩個施工單位，未指定施工總包單位，未***道工程的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未***道工程進行安全督查，未及時制止違章指揮、違章作業(yè)行為。未按危大工程規(guī)定向施工單位***，未委托第三方對溝槽進行監(jiān)測，未要求溝槽施工單位***，和監(jiān)理單位***，未要求監(jiān)理單位***。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

2.***，安全生產(chǎn)意識淡薄，未嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工程施工規(guī)范標準和危大工程管理規(guī)定，未報送制定危大工程專項施工方案，施工現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督缺位，施工過程中安全技術(shù)措施和事故防范工作不落實，未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

3.***，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，未對溝槽進行檢查驗收，安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查措施落實不到位，致使作業(yè)人員違章、冒險作業(yè)。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條、第四十三條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

4.***，違規(guī)出借資質(zhì)，協(xié)議約定由建設(shè)單位***，未開展工地監(jiān)理工作。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由***區(qū)安監(jiān)局給予

5、***區(qū)國土規(guī)劃建設(shè)局，督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不力，對該起事故負行業(yè)監(jiān)管責任，建議責成安慶高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)***區(qū)國土規(guī)劃建設(shè)局向安慶高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)***區(qū)管委會作出書面檢查，并將國土規(guī)劃建設(shè)局***第三季度績效考核等次由S級降為A級，績效獎勵按照降級后標準執(zhí)行發(fā)放。

五、事故整改措施

1、***，要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，要指定施工總包單位，要加強對項目各專業(yè)承包單位***、管理，要對溝槽、管道工程等進行安全督查，要加強現(xiàn)場安全檢查及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、違章作業(yè)行為，要嚴格按照危險性較大的分部分項工程等安全管理規(guī)定提供地勘報告、技術(shù)監(jiān)測等，要嚴格督促施工單位***，要督促監(jiān)理單位***。

2、***，要強化企業(yè)管理，嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，提高安全生產(chǎn)意識。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工程施工規(guī)范標準和危大工程管理規(guī)定，及時制定審核危大工程專項施工方案并嚴格按照專項施工方案組織施工；做好施工現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督和施工過程中的安全防護措施。

3、***，要強化企業(yè)管理，嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識。做好工程驗收移交工作、安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查。

4.***，要強化企業(yè)管理、合同管理，加強對從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)。要嚴格依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準對承包單位***、建設(shè)工期和建設(shè)資金使用等方面，代表建設(shè)單位***。

5、***區(qū)國土規(guī)劃建設(shè)局，要建立健全質(zhì)量安全監(jiān)督管理機構(gòu)，配齊配全質(zhì)量安全監(jiān)管專業(yè)力量。要強化對建筑工程全過程安全監(jiān)督檢查，強化對建設(shè)、監(jiān)理、施工等單位***，督促各參建單位***，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章及工程建設(shè)強制性標準。

***在建項目“10.24”坍塌事故調(diào)查組

******月***日