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　　市“4.3”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

　　各有關(guān)單位***，自批復(fù)之日起3個(gè)月***市安委會(huì)辦公室。

　　附件：***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　***市人民政府

　　******月***日

附件：

　　***杰希酒店***路店新建工程“4.3”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　******月***日***時(shí)***分左右，***承建的位于***市***街道***路東側(cè)的杰希酒店***路店新建工程，在清理宴***樓面過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名木工輔助工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損***元。

　　接報(bào)事故后，***市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、應(yīng)急管理局、某某等單位***，指導(dǎo)、部署善后工作，并開展前期事故調(diào)查。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號）和《***市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（***市人民政府令第122號）的規(guī)定，受***市人民政府委托，成立了以***市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局為組長單位，***市應(yīng)急管理局、某某、總工會(huì)為成員單位，并邀請***市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的“4.3”事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)單位***

　?。ㄒ唬┦┕挝唬?**（***），公司地址：***市***街道環(huán)科園梅園村，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：***，具有建筑工程施工總承包一級資質(zhì)（資質(zhì)證書編號***月***日）和安全生產(chǎn)許可證（證書編號***0064，有效期至******月***日），法定代表人、總經(jīng)理：戴建華，主要負(fù)責(zé)人：吳建明。

　　（二）監(jiān)理單位：***（***），公司地址：宜興經(jīng)濟(jì)技術(shù)***區(qū)***路，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：***，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)（資質(zhì)證書編號***日，根據(jù)***市函【2020】334號文件，延期至******月***日），法定代表人、總經(jīng)理：王平。

　?。ㄈ┙ㄔO(shè)單位：***（***）。公司地址：***街道，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：***J，法定代表人：崔俊瑞，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：王中平。

　　二、事故工程項(xiàng)目概況

　　杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目位于***市***街道***路東側(cè)，***樓12層、裙房（宴會(huì)廳）2層和地下室及人防結(jié)構(gòu)1層組成，框剪結(jié)構(gòu)，總建筑面積約24580，其中地上建筑面積17200.8，地下建筑面積約7379.43。

　　******月18***施工并簽訂了《建設(shè)工程施工合同》和《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議》，合同***元，合同開工日期******月***日，合同竣工日期******月***日，合同工期為380天。***承接該工程后組建了施工項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為石俊，后于******月***日項(xiàng)目經(jīng)理變更為耿益鵬。施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（兼施工員）為史群展，安全員為祝迪清，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人為唐雪芳，施工員為吳耀芳，質(zhì)量員為吳培青等。

　　******月16***監(jiān)理該工程項(xiàng)目施工建設(shè)并簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理酬金7***元，監(jiān)理期限******月***日至******月***日。***承接該工程監(jiān)理后組建了項(xiàng)目監(jiān)理部，工程總監(jiān)理工程師為蔣立偉，專業(yè)監(jiān)理工程師為周全平，監(jiān)理員為祁克海、朱亦濤、陸雅楠等。

　　工程項(xiàng)目于******月***日正式開工，受疫情及天氣等影響，至******月***日事故發(fā)生時(shí)，該工程項(xiàng)目總進(jìn)度為主體結(jié)構(gòu)施工階段，其***樓施工至10層主體結(jié)構(gòu)，發(fā)生事故的宴會(huì)廳部位屋面結(jié)構(gòu)已于春節(jié)前澆筑完成、模板及支撐架于***月***日拆除完畢并***樓面清理階段。

　　經(jīng)核查該工程項(xiàng)目在******月***日取得了《建筑工程施工許可證》，施工許可編號***發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　******月25***施工項(xiàng)目部安排木工班組拆除支承于宴會(huì)廳***樓面的屋面后澆帶模板及支撐架（約300平方米），在該部位因預(yù)***樓面結(jié)構(gòu)的施工工藝需要按要求自西向東留設(shè)了5個(gè)1m×0.7m矩形預(yù)應(yīng)力張拉洞口。***月***日模板及支撐架拆除結(jié)束，當(dāng)天專業(yè)監(jiān)理工程師周全平到現(xiàn)場巡查時(shí)發(fā)***區(qū)域預(yù)應(yīng)力張拉洞口防護(hù)欄桿未設(shè)置，然后開具了《監(jiān)理通知單（安全類）》，要求施工項(xiàng)目部在2天內(nèi)整改到位，施工項(xiàng)目部施工員黃占榮簽收了該監(jiān)理通知單。

　　******月***日上午***時(shí)左右施工人員進(jìn)場作業(yè)，其中木工班組長喻大軍安排木工輔助工李云祥、黃中平、向青山三人到宴會(huì)廳一層進(jìn)行清理作業(yè)，安排木工輔助工黃翠青和杜存林二人到宴會(huì)廳***樓面進(jìn)行清理作業(yè)。***時(shí)***分左右，喻大軍到宴會(huì)廳二層查看時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)應(yīng)力張拉洞口防護(hù)不到位，就叫上杜存林一起，對預(yù)應(yīng)力洞口均用2塊整塊模板（1.8m×0.9m）進(jìn)行了覆蓋（未進(jìn)行固定）并在上面加蓋了2片鋼網(wǎng)片，然后喻大軍離開2層***區(qū)。11點(diǎn)左右，作業(yè)人員吃飯休息，此時(shí)項(xiàng)目部施工負(fù)責(zé)人、施工員史群展到2層查看了洞口防護(hù)情況。***時(shí)左右，施工人員上工繼續(xù)進(jìn)行清理作業(yè)。李云祥、黃中平、向青山清理完***樓面后，到***樓面幫助黃翠青和杜存林清理。***時(shí)***分左右，李云祥與黃翠青將一翻斗車扣件運(yùn)至卸料平臺后，李云祥獨(dú)自推著空車返回進(jìn)行清理，黃翠青在卸料處卸料。***時(shí)***分左右，杜存林經(jīng)過第四個(gè)（自東向西）洞口時(shí)，發(fā)現(xiàn)洞口邊只有翻斗車而沒有作業(yè)人員并且洞口處模板已經(jīng)移開，就到洞口處查看。然后發(fā)現(xiàn)李云祥已經(jīng)躺在***樓面（***樓面高度約8.8m），就立刻喊人施救?，F(xiàn)場人員立即打電話告知班組長喻大軍，喻大軍當(dāng)即告知施工項(xiàng)目部送樣員徐志軍一起趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行施救，并撥打“120”急救電話。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后將李云祥送至***市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，李云祥因傷勢過重經(jīng)搶救無效于***時(shí)***分左右死亡。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1名木工輔助工死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失***元。

　　死者：李云祥，男，56歲，木工輔助工，文化程度：小學(xué)。戶籍地：***市奉節(jié)縣***鎮(zhèn)田壩村，居民身份證號碼：**************，******街道杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目木工班組的農(nóng)民工。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/p>

　　宴會(huì)廳***樓面預(yù)留洞口覆蓋的模板未采取固定措施，木工輔助工李云祥在洞口邊進(jìn)行清理作業(yè)過程中，不慎從洞口墜落至***樓面。這是造成該起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　?。?）施工單位***。***未按照防高處墜落專項(xiàng)方案的要求對預(yù)留洞口設(shè)置防護(hù)、張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，導(dǎo)致現(xiàn)場洞口防護(hù)不可靠、高處作業(yè)警示標(biāo)志缺失的安全隱患未能及時(shí)消除。這是造成該起事故發(fā)生的主要原因。

　　（2）施工單位***。一是事故隱患排查治理制度不落實(shí)。***對發(fā)現(xiàn)的洞口防護(hù)缺失的事故隱患未及時(shí)整改消除。二是落實(shí)教育培訓(xùn)制度不到位。***對施工作業(yè)人員的三級安全教育培訓(xùn)流于形式，存在會(huì)議代替教育培訓(xùn)、受教育人員代簽名等現(xiàn)象，班前教育缺乏針對性，導(dǎo)致施工作業(yè)人員安全意識差、施工安全常識缺乏、安全作業(yè)技能缺少，對施工作業(yè)現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不到位。三是落實(shí)管理人員到崗履職制度不到位。***沒有認(rèn)真落實(shí)重要時(shí)序節(jié)點(diǎn)安全管理和項(xiàng)目管理人員在崗履職管理要求，項(xiàng)目部主要管理人員嚴(yán)重缺崗，在崗履職與施工作業(yè)不同步，現(xiàn)場安全管理缺位。這是造成該起事故發(fā)生的重要原因。

　　（3）監(jiān)理單位***。***未督促施工單位***，且對事故***區(qū)域存在的作業(yè)行為監(jiān)管不到位。***對施工項(xiàng)目部主要管理人員在崗考勤缺位、安全教育培訓(xùn)和安全檢查等安全工作不到位的問題未及時(shí)督促整改和履行報(bào)告。這是造成該起事故發(fā)生的間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，***杰希酒店***路店新建工程“4.3” 一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任分析及處理建議

　?。?）相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1、建議采取司法措施的人員

　　史群展，男，***省***市***鎮(zhèn)獎(jiǎng)墅村232號人，身份證號碼：**************，***杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人、施工員，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目施工的生產(chǎn)管理。未按照防高處墜落專項(xiàng)施工方案實(shí)施預(yù)留洞口防護(hù)措施，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患整改落實(shí)不到位?，F(xiàn)場安全管理存在不同步和缺崗行為，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。

　　處理建議：建議移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

　　2、建議給予行政處罰的人員

　?。?）吳建明，***主要負(fù)責(zé)人。安全管理不到位，未認(rèn)真督促檢查施工項(xiàng)目部的安全管理工作，導(dǎo)致施工項(xiàng)目部存在落實(shí)專項(xiàng)方案管理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理、主要管理人員在崗履職等安全管理制度不到位的問題，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：***市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　（2）耿益鵬，***杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理，建筑工程一級建造師（注冊編號***全面施工管理，是該工程項(xiàng)目施工安全第一責(zé)任人。落實(shí)施工項(xiàng)目部專項(xiàng)方案管理、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理、主要管理人員在崗履職等安全管理工作不力，履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。處理建議：***市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號）給予其相應(yīng)的行政處罰，在該工程項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案后暫扣安全生產(chǎn)考核合格證1年。

　?。?）祝迪清，***杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目專職安全員，具有安全生產(chǎn)知識考核合格證（證書編號***期至******月***日），負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。落實(shí)施工項(xiàng)目部安全教育培訓(xùn)和事故隱患排查治理工作不到位，導(dǎo)致對施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)流于形式、缺乏針對性，施工現(xiàn)場存在的預(yù)留洞口防護(hù)措施不到位的事故隱患未能及時(shí)整改，履行專職安全員職責(zé)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　處理建議：***市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號）給予其相應(yīng)的行政處罰，在該工程項(xiàng)目竣工驗(yàn)收備案后暫扣安全生產(chǎn)考核合格證1年。

　?。?）蔣立偉，***杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目監(jiān)理。安全監(jiān)理不到位，一是未及時(shí)督促施工單位***，且對事故***區(qū)域存在的作業(yè)行為監(jiān)管不到位。二是對施工項(xiàng)目部主要管理人員在崗考勤缺位、安全教育培訓(xùn)和安全檢查等安全工作不到位的問題未及時(shí)督促整改和履行報(bào)告。履行總監(jiān)理工程師職責(zé)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。

　　處理建議：***市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號）依法給予其相應(yīng)的行政處罰，責(zé)令停止執(zhí)業(yè)1年。

　　3、其他相關(guān)人員處理建議

　　喻大軍，***杰希酒店***路店新建工程項(xiàng)目木工班組長。履職不到位，一是未嚴(yán)格按照防高處墜落專項(xiàng)施工方案要求落實(shí)預(yù)留洞口防護(hù)措施，二是對班組作業(yè)人員的班前教育和安全技術(shù)交底流于形式，導(dǎo)致施工作業(yè)人員安全意識差，施工作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患未能徹底消除。對該起事故的發(fā)生負(fù)有班組管理責(zé)任。

　　處理建議：***獎(jiǎng)懲制度對其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位

　　1、***，安全管理不到位，一是未按照防高處墜落專項(xiàng)方案的要求對預(yù)留洞口設(shè)置防護(hù)、張貼相應(yīng)的安全警示標(biāo)志；同時(shí)事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，對發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場洞口防護(hù)不可靠、高處作業(yè)警示標(biāo)志缺失的安全隱患未能及時(shí)消除；二是落實(shí)教育培訓(xùn)制度不到位，對施工作業(yè)人員的三級安全教育培訓(xùn)流于形式，未能確保施工作業(yè)人員掌握相應(yīng)的安全知識和技能；三是落實(shí)管理人員到崗履職制度不到位，沒有認(rèn)真落實(shí)重要時(shí)序節(jié)點(diǎn)安全管理和項(xiàng)目管理人員在崗履職管理要求，未對項(xiàng)目部主要管理人員在崗履職情況進(jìn)行考核。對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：***市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　2、***，安全監(jiān)理不到位，一是未督促施工單位***，且對事故***區(qū)域存在的作業(yè)行為監(jiān)管不到位；二是對施工項(xiàng)目部主要管理人員在崗考勤缺位、安全教育培訓(xùn)和安全檢查等安全工作不到位的問題未及時(shí)督促整改和履行報(bào)告。對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：***市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局依照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號）給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　七、事故防范及整改措施

　　*** “4.3”一般高處墜落事故，后果和影響是嚴(yán)重的，教訓(xùn)是慘痛深刻的，為切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。事故調(diào)查組針對這起事故暴露出的問題提出如下意見：

　　1、***，應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格企業(yè)安全管理制度的執(zhí)行，認(rèn)真加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查和施工項(xiàng)目部督促考核，及時(shí)調(diào)整和配足配強(qiáng)項(xiàng)目管理人員和關(guān)鍵崗位人員，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)管理，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識，提高管理人員安全管理水平，嚴(yán)查施工現(xiàn)場“三違”行為。要認(rèn)真開展建筑施工安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，加大隱患排查治理力度，及時(shí)落實(shí)整改閉環(huán)，徹底消除施工現(xiàn)場安全隱患，確保安全投入到位、教育培訓(xùn)到位、措施落實(shí)到位，切實(shí)提高企業(yè)及施工項(xiàng)目部的責(zé)任意識和安全管理水平。

　　2、***，要嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理工作，加強(qiáng)現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)隱患問題的及時(shí)整改，加大隱患問題整改閉環(huán)的監(jiān)督力度，強(qiáng)化專項(xiàng)方案實(shí)施的安全監(jiān)理，對隱患問題改正不力或拒不整改行為及時(shí)履行報(bào)告，切實(shí)履行好監(jiān)理職責(zé)，確保安全管理措施落到實(shí)處。

　　3、***，要加強(qiáng)工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場的協(xié)調(diào)管理，加強(qiáng)施工項(xiàng)目部、項(xiàng)目監(jiān)理部主要管理人員到崗履職的考核管理，落實(shí)現(xiàn)場開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治和隱患排查治理，督促施工單位、監(jiān)理單位***，認(rèn)真保障安全生產(chǎn)措施經(jīng)費(fèi)，確保工程項(xiàng)目安全建設(shè)。

　　4、建筑施工監(jiān)管部門，要牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步加強(qiáng)在建項(xiàng)目監(jiān)督抽查，突出危大工程等重點(diǎn)部位環(huán)節(jié)的安全管控，強(qiáng)化預(yù)防高墜等建筑施工安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，加強(qiáng)隱患排查治理和整改閉環(huán)的監(jiān)督，加大在建項(xiàng)目和參建責(zé)任企業(yè)監(jiān)管力度，壓實(shí)建設(shè)、施工、監(jiān)理等參建單位***，促進(jìn)和提高建筑施工安全文明施工水平。

　　***“4.3”事故調(diào)查組

　　 ******月***日